Textbox Section

Deel dit bericht

 


Published


Bianca den Outer van expertbureau jb Lorenz ondersteunt gemeenten en zorgorganisaties op het gebied van sturings- en bekostigingsvraagstukken binnen het sociaal domein. Voordat beide partijen het denken in termen van ketengovernance volledig omarmen, moet er nog heel wat gebeuren, stelt ze. Het ontbreekt de gemeenten aan kennis over het zorgveld, en de zorgaanbieders weten nog niet goed hoe binnen de gemeenten de hazen lopen. -Tekst: Frank van Wijck

De roots van Bianca den Outer liggen in de publieke gezondheidszorg. ‘Ik heb zeven jaar bij een GGD gewerkt en ook daar al werd de discussie gevoerd over hoe je die bestuurlijk het best kon organiseren’, vertelt ze. ‘Vanuit het Rijk werd druk uitgevoerd om de GGD’en congruent te maken met de veiligheidsregio’s in het land, maar dat waren er 25 en de meest natuurlijke schaal voor samenwerking binnen gemeenteland is altijd 42 regio’s geweest. Toch moest het echt anders vond de overheid, en onder minister Ab Klink was de ambitie zelfs dat we terug moesten naar organisatie in zeven regio’s. Nogal een stap als je bedenkt dat Nederland in het verleden altijd het meest gedecentraliseerde land van Europa is geweest. Het Rijk ging langs de gemeenten als geld voor een landelijke ont- wikkeling nodig was. Dan teruggaan naar zeven superregio’s is nogal wat. Maar de rijksoverheid probeert opschaling telkens weer te organiseren. De meerwaarde ervan voor de kwaliteit van bestuur en de kwaliteit voor burgers is echter nooit bewezen.’

‘De randvoorwaarden voor het niet organiseren van schaal leidt tot een spanningsveld.’

Den Outer is hierom ook kritisch over de decentralisatie van taken in het sociaal domein naar de gemeente. ‘Elf miljard euro overhevelen naar de gemeenten, in combinatie met het gegeven dat zorg niet planbaar is, dat de schaal van de gemeenten klein is en dat zorg zestig procent van de gemeentegelden uitmaakt is wel een risico’, zegt ze.

‘In Denemarken zijn taken en gelden weliswaar ook verlegd naar de gemeenten, maar wel met de voorwaarde dat gemeenten een bepaalde schaal hebben. Die voorwaarde is voor Nederland niet gesteld. Ik weet niet of dit wel had moeten gebeuren, maar de randvoorwaarden voor het niet organiseren van schaal leidt in ieder geval wel tot een spanningsveld. Die opschaling van gemeenten zal over een jaar of tien echt wel een feit zijn. Maar daarvoor moet eerst het geld op zijn en de nood heel hoog. Nu wordt de noodzaak niet gezien. Waarom zou je gaan fuseren als er nog geen schaarste is? Zolang gemeenten nog wel wat geld op hun rekening hebben staan, gaat dat echt niet gebeuren.’

Voortdurende correctiemaatregelen

De belofte van de decentralisatie was dat zorg en welzijn daarmee dichtbij de mensen zouden worden georganiseerd. De praktijk blijkt echter weerbarstig, stelt Den Outer. ‘Dit komt omdat vanwege organisatiebelangen van zorgaanbieders steeds correctiemaatregelen op de decentralisatie hebben plaatsgevonden, waardoor de oorspronkelijke gedachte steeds verder onder druk kwam’, zegt ze. ‘De zorgaanbieders voelden alle grond onder hun voeten wegzinken en daarom hebben ze succesvol gelobbyd voor een zachte landing en waarborgen. Gemeen- ten zitten nu in een lastige positie.

‘In de jeugdhulp is de gemiddelde doorlooptijd van een traject negen maanden, maar in 2015 bleef een veel hoger percentage van de kinderen gewoon in zorg. In de Wmo zijn beschikkingen steeds verlengd omdat gemeenten veel meer tijd nodig hadden om al die mensen in kaart te brengen op basis van gegevensoverdrachten die beter gecoördineerd hadden kunnen worden. Die chaos had iedereen in 2013 al kunnen zien aankomen.

De beleidsruimte van de gemeenten is door de voortdurende beleidsaanpassingen op de transitie heel theoretisch geworden.’

‘Het Rijk heeft onderschat wat voor kennisvraagstukken gemeenten op hun bord kregen.’

Dit is wel in tegenspraak met wat Otwin van Dijk in zijn interview over hetzelfde onderwerp zegt, namelijk dat hij vanuit de Tweede Kamer de indruk had dat de transitie tot een chaos had geleid, maar dat hij nu als burgemeester ziet dat er toch heel veel gebeurt in gemeenten. ‘Het Rijk heeft onderschat wat voor kennisvraagstukken gemeenten op hun bord kregen’, zegt Den Outer. ‘Met de decentralisatie is de kennisoverdracht niet meegegaan en dat werkt vertragend. “Het begint met vertrouwen” hoor je altijd als het om samenwerking gaat maar dat is niet correct. Voor samenwerking is niet in eerste instantie vertrouwen nodig maar een gelijkwaardige informatiepositie. Daaruit volgt vertrouwen. Die informatiepositie hebben gemeenten onvoldoende om hun koers, visie en samenwerkingsverbanden te kunnen vormgeven in het benodigde tempo. Maar het besef van het ontbreken van de informatie- positie ontbreekt nog vaak. Gemeenten voelen nog niet de urgentie om samen te werken omdat ze niet overzien hoe complex het zorgveld is. Dus hebben de zorgaanbieders het gevoel met de rug tegen de muur te staan. Die weten niet wat ze moeten doen want hun opdrachtgevers geven ze onvoldoende koers of richting. Tot 2015 was dat best een comfortabele positie voor ze, maar nu niet meer.’

Hoe de hazen lopen

Gemeenten hebben, zoals Den Outer al stelde, schaal nodig om specialistische voor- zieningen beschikbaar te houden en inkoopkracht te creëren. ‘Maar ook zij voelen zich nu met de rug tegen de muur staan’, zegt ze. ‘Ze worden geconfronteerd met zorgaanbieders die zeggen: “Ik heb geen plek voor deze cliënt”. En die zorgaanbieders weten niet hoe binnen de gemeenten de hazen lopen om dit aan te kaarten. En als je als zorgaanbieder een beslissing denkt te hebben, moet de gemeenteraad er nog zijn zegje over doen.’

Inhoudelijk gebeuren echt wel mooie dingen, zegt Den Outer, teruggrijpend op dat citaat van Otwin van Dijk. ‘Dit gebeurt vooral omdat de professionals in de uitvoering veel ontvankelijker zijn om te transformeren’, zegt ze. ‘Ze lopen alleen aan tegen het probleem dat een groot deel van de medewerkers nog in de groef van “zorgen voor” zit. Toch is er beslist een kleine groep mensen die daar dwars doorheen gaat. Dat is een kwestie van persoonlijk leiderschap en je treft dit overal, onafhankelijk van taak of positie, aan: bij een secretaresse van een woningcorporatie die vindt dat een dreigende huisuitzetting écht niet kan, bij een wethouder, een bestuurder, noem maar op. Maar de grote sprong blijft vooralsnog uit. Het is al heel wat dat de gemeente Almelo nu zegt te stoppen met huisuitzettingen. Echt fundamenteel iets anders doen, het gebeurt nog zelden. Het lijkt wel of het mensen aan verbeeldingskracht ontbreekt. Een gemeente kan op zoveel meer facetten dan alleen zorg fundamentele oplossingen bieden – welzijn, werk, wonen – het is zelfs de enige partij die dat kan.’

Machtsposities loslaten

Maar het ontbreekt gemeenten dus aan de kennis die nodig is om die rol te pakken. ‘Ze zien niet wat de mogelijkheden zijn en dus gebeurt er te weinig’, zegt Den Outer. ‘Het zit ook heel erg in de gemeentelijke cultuur gebakken risicomijdend te zijn. Wat ze juist zouden moeten doen, is zich heroriënteren op de fundamentele verhouding die ze met hun burgers hebben. Vragen wat je als ge- meente voor je burgers kunt betekenen gaat veel verder dan de wachttijd voor het aan- vragen van een paspoort beperken. De governancepositie van gemeenten moet dusdanig anders ingericht worden en het hele systeem van top down, hiërarchisch werken moet op de schop. Binnen het sociaal domein moeten we ophouden op basis van machtspositie te handelen. Je hoort gemeenten nu vaak zeggen dat ze voor de taken die ze met de transitie hebben gekregen opereren in een netwerk, maar ze opereren daarin nog heel erg top down. Kijk maar naar hoe ze met de extramuralisatie in de GGz omgaan: ze zeggen gewoon tegen de intramurale aanbieders wat die moeten doen. Dat werkt niet, je moet een gezamenlijke transformatie-opdracht formuleren. Het kan nog steeds zo zijn dat een wethouder zegt: “Voorfinancieren doen we niet”. Of een raad van toezicht van een organisatie die voor een samenwerkingsverband gaat liggen dat bottom up is ontstaan. Er zijn nog steeds bazen. We hebben door de transitie het sociaal domein alleen anders geordend, maar de governance is nog helemaal niet veranderd. Er is nog altijd iemand de baas en in een echte netwerkgestuurde organisatie is niemand “de baas”. Daarin ga je van macht naar kracht.’

‘…uitgaan van samenwerkingsver- banden waarin alle partijen hun leidende principes beleggen in een netwerk van deskundigen die er samen mee aan de slag gaan.’

In deze laatste zin klinkt heel duidelijk het gedachtegoed van haar hoogleraren door. Den Outer studeert publiek-private samenwerking aan Nyenrode. Ze zegt: ‘Daar word ik bijvoorbeeld geconfronteerd met het gegeven dat we in Nederland nog heel weinig weten over het organiseren van samenwerkingsverbanden over de grenzen van organisaties heen. In de praktijk zie ik waar dit toe leidt. Ik zie ook dat nog helemaal geen afspraken zijn gemaakt over de vraag of partijen zich in dit veranderende veld aan de letter of aan de geest van gemaakte afspraken houden. De echte dialoog – “Wat willen we bereiken en wat moet ik daarvoor van mijn eigen autonomie inleveren?” – hebben we nog niet leren voeren. Maar hetzelfde probleem bestaat binnen het zorgveld hoor. Er zijn nog steeds raden van bestuur die met het oog op de continuïteit van de eigen organisatie zeggen: “Dat doen we niet”.’

Ecosysteem opbouwen

Hoe los je dit op, hoe creëer je nieuwe governancestructuren die nodig zijn om de transitie van taken naar de gemeenten succesvol te maken? ‘Er moeten dingen fout gaan en dat zal ook gebeuren’, zegt Den Outer onomwonden. Op dit moment bestaat nog veel te veel ruimte om kleine dingetjes groot te maken. Neem dat bericht over ouderen die in het weekend niet meer op een warme maaltijd kunnen rekenen. Is aan die mensen gevraagd of ze dat erg vinden? Volgens mij

hebben we het nog niet zo slecht in Nederland. Door de media-aandacht voor dit soort zaken worden de echte problemen over het hoofd gezien. Het gegeven dat je nooit meer in de Wet langdurige zorg komt als je niet voor je achttiende gediagnostiseerd bent als licht verstandelijk beperkt bijvoorbeeld. Of het gegeven dat één op de drie mensen in detentie een verstandelijke beperking heeft. Dáárover zou het gesprek in de gemeentelijke ketensamenwerking moeten gaan.

En dan niet in machtsstructuren gaan zitten, maar uitgaan van samenwerkingsverbanden waarin alle partijen hun leidende principes beleggen in een netwerk van deskundigen die er samen mee aan de slag gaan. Alleen dan bouw je een ecosysteem op waarin burgers met veel meer respect voor hun eigenheid worden benaderd.’

Ziet ze dit met de zittende bestuurders bij gemeenten en bij aanbieders in zorg en wel- zijn gebeuren? ‘Het is al aan het gebeuren dus en ik denk dat het bij gemeenten na de volgende gemeenteraadsverkiezingen ook gaat gebeuren. Dan ontstaat vanzelf ruimte voor de mensen die het wél leuk vinden om deel uit te maken van een netwerk in plaats van daar de baas van te zijn, die dienend willen zijn en vanuit de inhoud handelen en eigen organisatiebelangen ondergeschikt kun- nen maken voor het grotere geheel.

De voorzet hiervoor hebben wij al gegeven door samen met het Instituut voor Publieke Waarden, Initiate en A&O fonds de Uitvoeringsautoriteit te starten, waarin mensen die op uitvoeringsniveau werken dwars door de machtsstructuren heen een uitvoeringsprogramma sociaal domein voor de komende vier jaar schrijven. Daarmee komen de echte dilemma’s boven tafel en kunnen degenen die in de machtsposities zitten er niet meer omheen.’ Jb Lorenz houdt zich bezig met governance en experimentele bestuurskunde.

Dit interview maakt deel uit van
een serie van 8 interviews met personen die een duidelijk vernieuwende visie op governance tussen organisaties hebben. Wat kunnen we over dit thema leren van sectoren buiten de langdurende zorg? Voor alle interviews kijk op www.vilans.nl

De serie is een vervolg op de interviewreeks Bestuurders geven hun kijk op governance waarin bestuurders in de zorg in gingen op één van de 4 gebieden van governance: toezicht, verantwoording, sturing en inkoop.

Meer informatie over Governance tussen organisaties

In artikel 2.2, lid c van de Jeugdwet staat het duidelijk vermeld: gemeenten dienen aan te geven “welke resultaten de gemeenten in de door het plan bestreken periode wenst te behalen, hoe gemeten zal worden of deze resultaten zijn behaald en welke outcomecriteria gehanteerd worden ten aanzien van jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen”.

Maar wat is dat nou eigenlijk, sturen op outcome? Het sturen op outcome (ook wel genoemd het sturen op maatschappelijk resultaat) is naast de visie en waarden die het uitgangspunt vormen voor het inrichten van het nieuwe jeugdstelsel door gemeenten, in mijn ogen het de derde pijler bij de organisatie en financiering van jeugdhulp. Met de beperkte middelen die er zijn, willen we immers dat de juiste hulp op de juiste plek op het juiste moment aan het juiste kind geboden wordt met het juiste resultaat.

Het verschil tussen sturen op output en sturen op outcome

Het grote verschil tussen sturen op output en het sturen op outcome is redelijk eenvoudig aan te geven. Bij het sturen op output stellen we ons de vraag: is de dienst juist uitgevoerd? Zijn de juiste handelingen verricht (volgens het juiste behandelprotocol)? Zijn de uren gemaakt? Zijn er voldoende contactmomenten geweest?

Bij het sturen op outcome staat de vraag centraal: Is de burger er beter van geworden? Zijn de klachten afgenomen? Is het probleem opgelost? Is de client tevreden met de hulp die hem geboden is?

Alleen bij het sturen op outcome meet je dus daadwerkelijk het resultaat van een dienst en niet zozeer de manier waarop deze is uitgevoerd. We stellen onszelf de vragen op een dieper niveau. Het zoeken naar de antwoorden en het meten is daardoor ook ingewikkelder. Het is gemakkelijker te bedenken welke informatie je wilt hebben dan te bedenken welke maatschappelijke resultaten je wilt behalen en daarop te gaan monitoren.

De voordelen van sturen op outcome

De voordelen zijn evident. Sturen op outcome:

– Past bij een rol van regisseur

– Geeft ruimte aan professional

– Biedt daarmee ruimte voor innovatie en inventiviteit

– Is minder issue gericht, maar langere termijn denken is mogelijk

Denken in en over outcome zorgt voor diepere, breder en rijkere besluitvorming

Ik zou het jammer vinden als sturen op outcome beperkt wordt tot het bedenken van een set indicatoren. Juist het proces om te komen tot het vaststellen van het gewenste maatschappelijke resultaat en het formuleren en operationaliseren van outcome-criteria zorgt ervoor dat alle denkgereedschappen die nodig zijn om antwoorden te vinden op gecompliceerde verbanden te ontrafelen, maximaal ingezet worden. Dat alles zorgt ervoor dat besluitvorming

– breder wordt, omdat het meer waarden respecteert en realiseert, waarbij rekening wordt gehouden met meer belangen van meer betrokken partijen;

– dieper, omdat meer rekening gehouden wordt met de gevolgen op lange termijn;

– rijker omdat met meer perspectieven en alternatieven rekening gehouden kan worden.

Lerend vermogen

Bij de inrichting van het jeugdstelsel door gemeenten, is nut en noodzaak van het lerend vermogen van iedereen reeds benadrukt in de blog van Leonard Geluk, die het lerend vermogen een harde noodzaak noemt voor het welslagen van de decentralisatie van de jeugdzorg.

Door de tijd te nemen met elkaar om te komen tot een concrete uitwerking van de gewenste maatschappelijke resultaten (onder andere in de vorm van goede outcome indicatoren), ontsluiten we een enorm potentieel aan lerend vermogen bij iedereen. Van bestuurders tot beleidsmedewerkers tot controllers tot gemeenteraden en professionals die in wijkteams vorm gaan geven aan een nieuw jeugdhulpstelsel. We zijn met elkaar zo sterk als de zwakste schakel en er zal de komende jaren nog ontzettend veel werk verzet moeten worden om te leren met elkaar te sturen op maatschappelijk resultaat.

Ik heb er vertrouwen in dat het ons gaat lukken, als we de schouders er onder zetten en we allemaal voor ogen houden dat we ondanks alle schijnbare verschillen hetzelfde gemeenschappelijke doel hebben: we willen goede zorg voor onze jeugd.


Published


Een grote uitdaging voor de gemeenten is om grip te krijgen op hun nieuwe taken en verantwoordelijkheden en daar goed op te sturen.

Wij zijn bij JB Lorenz sinds 2012 bezig met het innoveren van sturing in het sociale domein.  De specialisten Bianca den Outer en Renate van Huizen leggen in een interview uit hoe wij gemeenten hiermee helpen.

Klik hier voor het interview.